Rex VaV

Titre : Perte d'une gueuse de queue

Date : 2020-05-25

Je suis : Instructeur

Météo : | Favorable

Phase de vol : REMORQUAGE

Localisation :

Nature du vol : FORMATION

Nombre de machines : 1

Dégats : Non spécifié

Catégorie :

Machine n° 1

Type de machine : Non spécifiée

Modèle de machine : DG 1001 S

Transpondeur : Non

GPS : 1

Nombre d'occupants : 1

Occupant n° 1

Statut : Non spécifié

Age : Non spécifié

Expérience récente : Non spécifié

Expérience totale : Non spécifié

Description du REX

A la suite d'un lâché, je reprends le biplace avec un second élève. Je remets trois grandes gueuses (de 2,4 kg) dans le rack de queue du planeur. J'éprouve quelques difficultés pour refermer la trappe car la tige qui doit rentrer dans la rotule du bas est très ajustée et je perds du temps. Une fois la tige correctement enfoncée, j'utilise l'outil du planeur pour remonter la broche de verrouillage et je recolle le ruban adhésif qui sécurise la trappe en plexiglas (selon les consignes des sections 2.16 et 4.2.4 du manuel de vol). Nous montons à bord, mon élève effectue un CRIS complet en mentionnant la mise en place des gueuses dans l'item Centrage. Je remarque que le voyant lumineux vert, qui indique le nombre de gueuses, clignote, mais je ne demande pas tout de suite à mon élève occupé à ses procédures d appuyer dessus pour éviter tout interruption de tâche. Nous décollons en remorqué. Vers 400 m sol, je profite d'une ligne droite du remorqueur pour reprendre les commandes et lui demander d'appuyer sur le bouton vert. C'est sans effet. Il réessaye plusieurs fois puis je le re-priorise sur le pilotage. Nous verrons ça au sol avant le prochain décollage. Avant de lui repasser les commandes, je lui fais la remarque que le planeur tire légèrement à gauche. Je mets ça sur le compte d'un appui asymétrique sur le palonnier qui crée du roulis induit. Le largage, l'exploitation des premières ascendances et les transitions se font en vol symétrique. Plus tard dans le vol, je reprends les commandes pour démontrer le cheminement. Voyant que le planeur a toujours tendance à s'incliner à gauche, je demande à mon élève de retirer complètement les pieds des palonniers: le roulis induit est important. Je décide d interrompre le programme prévu et de rejoindre la zone de perte d'altitude en limitant la vitesse. Une fois posés, nous constatons que la trappe en plexi est ouverte mais encore accrochée au planeur par la rotule du bas. Il manque la grande gueuse de l'emplacement du haut et les deux autres se sont décalées à gauche, vers la trappe. Après essais, la seule hypothèse valide est celle d'un décalage lors de la tentative de verrouillage avec l'outil de la pointe de la broche sur la plaque métallique, hors du trou dans lequel se trouve le contacteur. La plaque en plexi ne dépasse alors pas. Seule la vis à tête fraisée du haut dépasse d'un millimètre de la surface du plexi. Au sol, la pression temporelle et l'agacement m'ont fait négliger la phase de contrôle visuel après l'action avec l'outil, et je suis passé directement au scotchage. Lors du CRIS je n'ai pas prêté d'attention particulière au clignotement d'avertissement de la trappe non verrouillée car il ressemblait à l'habituel code de décompte du nombre de petites et de grandes gueuses installées dans le rack. En vol, je n'ai jamais fait le lien entre le clignotement du voyant vert et la tendance à l'inclinaison à gauche du planeur. Après reconnaissance de la piste sur l'axe de décollage, nous n'avons pas retrouvé la gueuse que nous avons pu perdre au roulement ou pendant le remorqué. Cet événement m'a démontré que: - la trappe en plexiglass peut être ajustée et scotchée sans pour autant être correctement verrouillée. Seule la position (verticalement) du trou dans lequel s'insère l'outil permet de s'assurer du bon verrouillage. - or la présence de l'autocollant schématisant le sens de verrouillage (vers le haut) de la broche ne m'a pas permis d'empêcher un mauvais verrouillage. Il est donc nécessaire d'adapter enseignement et procédure: - sensibiliser les élèves et les pilotes sur les deux points précédents lors de l'amphi cabine ou de la première visite prévol sur ce type. - rappeler les codes de clignotement de ce voyant lumineux. - inclure dans l 'tem Centrage du CRIS le contrôle du nombre de clignotements puis l'extinction du voyant lumineux vert par appui dessus. D'un point de vue ergonomique, un voyant qui clignote habituellement en vert pour donner une information quantitative sur le centrage devrait s'allumer en rouge en cas d'alarme de non verrouillage.

Enseignement

Commentaire FFVP

Faire remonter l'information au constructeur et ou importateur. Le clignotement vert est étrange car non conforme au code habituel : vert, ambre, rouge. Pour le reste, il faut rappeler le concept action-contrôle pour valider le bon verrouillage de la trappe. C'est le genre d'incident qui doit nous sensibiliser aux signaux dits faibles et s'enchaînant : difficulté à fermer la trappe, voyant vert qui clignote, comportement anormal en roulis du planeur... La pression temporelle s'oppose souvent à la prise en compte de ces signaux à prendre comme des précurseurs d'un (futur) événement.